武继涛 河南中医学院第一附属医院(河南 郑州 450000)良性发作性位置性眩晕(BPPV)是临床常见的眩晕病种之一,我们对我院脑病门诊2009-09~2011-03就诊的53例患者采用眩晕宁片治疗,并和强力定眩片进行了比较,取得了较好的临床疗效,现报道如下:1 资料与方法1.1 一般资料 所有病例随机分为两组:对照组50例中,男性22例,女性28例,年龄18~63岁,平均(35+1.5)岁,其中后半规管BPPV 40例,水平半规管BPPV 10例;治疗组53例中,男性23例,女性30例,年龄20~68岁,平均(36+1.3)岁,其中后半规管BPPV 42例,水平半规管BPPV 11例。两组基本基线资料无显著性差异(p>0.05)。1.2 诊断标准 所有病例均符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会2007年发布的BPPV诊断标准[1]:(1)头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史;(2)变位性眼震试验阳性(Dix-Hallpike试验阳性为后或上半规管BPPV;滚转试验阳性为水平半规管BPPV),且具有短潜伏期(<30s)和疲劳性。并排除可引起类似临床表现的其他疾病,如后颅窝肿瘤、美尼尔氏病、迷路炎、前庭神经元炎及偏头痛眩晕等。1.3 治疗方法 所有病例均进行耳石复位法,后半规管BPPV采用Epley管石复位法[2]治疗,平半规管BPPV采用Barbecue翻滚法[3]治疗,连续应用5-7次。对照组在上述治疗的基础上加用强力定眩片口服(天麻、杜仲、野菊花、杜仲叶、川芎),由陕西汉王药业有限公司生产,批号为国药准字Z61020139,规格为36片/盒,每次5片,每天3次,连续应用1个月;治疗组在上述治疗的基础上加用眩晕宁片口服(泽泻、白术、茯苓、陈皮、半夏、女贞子、旱莲草、菊花、牛膝、 甘草等),由桂林三金药业有限责任公司生产,批号为国药准字Z45020605,规格为18片/盒,每日3次,每次3片,连续应用1个月。1.4 疗效标准 根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会2007年发布的BPPV疗效评估标准[1]提出的疗效标准进行评定:(1)痊愈:眩晕或位置性眼震完全消失;(2)有效:眩晕或位置性眼震减轻,但未消失;(3)无效:眩晕和位置性眼震无变化,加剧或转为其他类型的BPPV。1.5 疗效观察 治疗1周后对所有病人进行疗效评估,半年后和1年后进行2次电话随访,记录复发例数,以总结复发情况。1.6 统计方法 采用t检验。2 结果2.1 临床疗效 两组临床疗效见表1表1两组临床疗效比较组别 n 治愈 显效 无效 总有效率对照组 50 31 10 9 82.0﹪治疗组 53 40 10 3 94.3﹪△与对照组比较,△P<0.01< p="">2.2复发情况在随访过程中,因各种原因对照组失访5例,治疗组失访6例,剔除后两组复发情况比较见表2表2两组复发情况比较(例)组别 n 半年后 一年后 总复发 复发率对照组 45 10 8 18 40.0﹪治疗组 47 5 3 8 17.1﹪﹡与对照组比较,﹡P<0.01< p="">3 讨论目前针对良性阵发性位置性眩晕的治疗有耳石复位、药物治疗、康复训练和手术治疗,一般认为耳石复位是临床常用且行之有效的治疗方法。我们在临床实践中发现,部分患者采用耳石复位法无效,且复发率高。BPPV属于中医“眩晕”病范畴,“无痰不作眩”、“无虚不作眩”,痰浊上蒙和肝肾不足是引起眩晕的最常见原因。饮食不节、情志内伤,脾胃健运失职,痰浊内生,上蒙清窍,发为眩晕;肝乃风木之脏,其性主动主升,若肝肾不足,水不涵木,肝阳上亢,或火气爆升,上扰头目,则发眩晕;肾主骨生髓,脑为髓海,肾精亏虚,髓海失充,亦可发为眩晕。BPPV发病女性多于男性,女性和肝肾功能密不可分,这也印证了肝肾不足是BPPV发病的基础原因之一。肝肾阴虚和痰浊上蒙往往交互为患,导致病情反复发作。眩晕宁片就是根据上述原理,将《金匮要略》的“泽泻汤”、《太平惠民和剂局方》的“二陈汤”和《证治准绳》的“二至丸”有机结合化裁而成。方中泽泻、白术,泄浊益肾,健脾化湿为治疗眩晕之主药,泽泻汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。 两药配伍,直入肾、脾二经,降浊中寓升清,力专而效宏,既可祛除痰浊水饮以治标,又能健脾益肾以杜生痰饮之源,故高学山称“泽泻利水而决之于沟渠,白术培土而防之于堤岸”,现代临床及实验研究表明泽泻汤具有利水、扩张血管、降脂、降压等药理作用,有报导本方具有减轻实验性豚鼠模型内淋巴积水程度和改善内淋巴积水造成的听力损害作用[4];二陈汤为治疗痰饮之基本方,与泽泻汤合用,则痰饮渐消缓散,不易复发;二至丸补益肝肾,再加菊花、牛膝清肝明目、引血下行。以上药物合用,标本兼治,补肾化痰,风止晕停。本观察表明,和强力定眩片比较,眩晕宁片治疗BPPV具有更好的临床疗效和更低的复发率,值得在临床上推广应用。参考文献[1] 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会,耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估[J] .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(3):163-164.[2] Epley JM.The canalith repositioning procedure for treatment of benign paroxysmai positional vertigo [J] .Head Neck Surg,1992,107: 399-404.[3] Smont A,Freyss G,Vitte E.Curing BPPV with a liberatory maneuver[J] .Adv Otolaryngol,1988,42:290-293.[4] 吴大正,曾兆麟,季敏.泽泻汤对实验性内淋巴积水的作用[J] .临床耳鼻咽喉科杂志,1993,02:103-106
武继涛 河南中医学院第一附属医院(河南 郑州450000)摘要:本文较完整的分析了张锡纯治疗中风病的学术思想:辩证分脑充血、脑贫血两类,脑充血的病机特点为“血之与气,并走与上”,而脑贫血的病机特点为“上气不足”;在治疗上突出平肝熄风、引血下行的应用,独创镇肝熄风汤、建瓴汤等名方;重视预防,早期治疗,并提出了具体方法。关键词:张锡纯;中风病;学术思想;脑充血;脑贫血;镇肝熄风汤;建瓴汤张锡纯,河北盐山县人。是我国近代著名医学家,主张中西医汇通,一生孜孜不倦,探求歧黄之术,被后世誉为“歧黄功臣”。其著《医学衷中参西录》一书流传甚广,颇具影响,是近代中西结合的完美代表,他的很多学术思想到现在仍在指导着临床治疗,现将其治疗中风的学术思想总结如下:1.学术源源张锡纯治疗中风的学术思想源于张士骧、张山雷。张士骧重视实证,于“类中”一病研究颇多。他曾按照西医解剖实验理论,以锥伤二兔之前后脑,证实了生物的知觉运动“专由于脑”的说法,从而得出“盖此症皆由水火内动,肝风上扬,血气并走于上,冲击前后脑气筋,昏不知人”的结论。他认为《内经》所载诸风,皆指外邪而言,而今人所谓卒倒暴仆即痰火上壅的中风,是《内经》的“厥证”,也就是《素问调经论》所说的“大厥”。在病机方面,他推崇河间将息失宜,心火暴甚,肾水虚衰之论。由于水虚不能涵木制火,肝风内动,因而血并于上,冲击脑筋,与西医之说相吻合。治疗上主张切不可用风药再行升散,愈散则风愈动,必将导致气不返而死。应使用养阴熄风,潜阳镇摄法,药选龟板、磁石、阿胶、甘菊、乌豆衣、女贞子、生熟地、蝉蜕等。张氏对于类中风病因病机、治法方药等方面的认识,对张锡纯及现代治疗中风病有很大影响。兰溪名医张山雷不仅是中医临床家,也是中医理论家。在张土骧观点基础上进一步发挥,撰有《中风斠诠》,认为中风病“盖皆由木火内动,肝风上扬,以致气血并走于上,冲击前后脑气筋,而为昏不知人,倾跌猝倒,肢体不用诸证。”而病之本源为“肝阳不靖,木盛生风,激其气血,上冲犯脑,而震扰脑之神经耳”。而西医对于中风脑血管破裂的原理未明,而张士骧据《素问·调经论》一节参用西学,谓由肝火自旺,化风煽动,激其气血,并走于上,直冲犯脑,震扰神经而为昏不识人。既能申明《素问》气血并走于上的真义,又和西学脑充血原理相符(1)。2.辩证分脑充血、脑贫血两类张锡纯在二张研究的基础上,明确指出类中有脑充血、脑贫血之别。“是以西人对于痿废之证皆责之于脑部,而实有脑部充血与脑部贫血之殊”,“是则河间主火,为脑充血;东垣之主气,为脑贫血,一实一虚迥不同也。”(2)并指出,无论脑充血、脑贫血,其理论皆源于《内经》。《素问·调经论》“血之与气,并走与上,则为大厥,厥则暴死,气反则生,气不反则死”及《素问·生气通天论》“阳气者,大怒则形气绝,而血宛于上,使人薄厥”,认为“血之与气并走于上”乃为脑充血之根本病因。“其脉必弦硬而长”,为肝气、胃气、冲气上冲、气血逆乱所致 ,兼见脑中疼痛、大便不通等气机升降逆乱、腑气不通之证。而脑贫血证源自《灵枢·口问》“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之倾,目为之眩。”张锡纯认为“上气不足,脑为之不满”乃为脑贫血之病因所在。此上气乃胸中大气,即宗气,其气能主宰全身,斡旋脑部,贯通心脉。脑不满者,乃血少也,因胸中大气虚损,不能助血上升,故脑为之不满矣。脑不满而贫血,故可见耳鸣、头目倾眩,甚则可致肢体瘫废。其脉必“极微细无力”、或“沉微”。脑充血、脑贫血基本相当于现代医学所说的出血性中风和缺血性中风,在没有现代检查技术的当时能够将中风明确分类确实难能可贵。3.治疗谨守病机,创引血下行之法张锡纯在《医学衷中参西录》中记载治疗中风医案22则,总共出方42首。治疗谨守病机,脑充血的根本病机为肝风内动,肝阳上亢挟气血上冲犯脑,使脑部之血管因其冲激而充血甚至破裂所致,阴虚、气虚、瘀血为导致脑充血的重要致病因素,治疗以生杭芍、生怀地黄、生怀山药、玄参、山萸肉等补肝肾阴虚;以代赭石、龙骨、牡蛎、生石决明等镇肝熄风;以怀牛膝、代赭石等引血下行、活血化瘀;以茵陈、麦芽等药疏肝理气。在张氏所创的建瓴汤和镇肝熄风汤中,皆重用牛膝、代赭石,有的用量多至45g。张氏认为牛膝“善引气血下注,是以用药欲其下行者,恒以之为引经。……重用牛膝引其气血下行,并能引浮越之火下行,……为治脑充血证无上之妙品。”代赭石其质重坠,善镇逆气,降痰涎,通燥结,降逆气而不伤正,通燥结而毫无开破。因“肝火暴动而气血相并,上充脑部,唯用药镇敛肝火,宁熄内风,将其上冲之气血还,其证可挽回”,选用赭石,取其“下达之力速,上逆之气血即可随之而下”之长,使气血挟痰火等上涌之邪以迅速下降(3)。脑贫血根本病机为气血亏虚,无力助气血上达脑络,气血瘀滞而致肢体痿废,气虚、阴虚、血虚、瘀血为导致脑贫血的重要致病因素,治疗以生黄芪、当归、白术等药升补气血,以乳香、没药等药活血化瘀,兼有外风者加用防风、桂枝等祛风解表药物。尤其是其创制的引血下行法治疗脑充血给以后的治疗带来很多的启发。代表方为镇肝熄风汤、建瓴汤。4.重视预防及早期治疗张锡纯非常重视中风病的一级预防,认为中风病皆有征兆:“一、其脉必弦硬而长,或寸盛尺虚,或大于常脉数倍,而毫无缓和之意。二、其头目时常眩晕,或觉脑中昏愦,多健忘,或常觉痛,或耳聋目胀。三、胃中时觉有气上冲,阻塞饮食,不能下行,或有气自下焦上行作呃逆。四、心中常觉烦躁不宁,或心中时发热,或睡梦中神魂飘荡。五、舌胀,言语不利,或口眼歪斜,或本身似有麻木不遂,或行动不稳,时欲眩仆,或自觉头重足轻,脚底如踏棉絮”(4)。并强调:“所列之症,偶有一二发现,再参以脉象之呈露,即可断为脑充血之征兆也”。其病因病机是肝肾阴虚,水不涵木,肝失条达,肝气挟冲胃之气上逆,气血充塞于脑部所致。治宜滋阴潜阳,平肝降逆,引血下行。方选用建瓴汤(生地、生山药、生白芍、生赭石、怀牛膝、生龙牡、柏子仁)。方中以赭石、怀牛膝平肝降逆引血下行为主,以龙牡平肝潜阳为辅,生地、山药、白芍滋补肝肾之阴,柏子仁养心安神为佐,诸药合用而起到滋阴潜阳、平肝降逆、引血下行之功效,直中病机,故张氏云服用本方后“能使脑中之血如建瓴之水下行,脑充血之证自愈。”且治疗后必以“脉象平和,毫无弦硬之意”为治愈标准。对于“脑贫血证”易引起缺血性中风。张锡纯提出其脉象特点是“极细微无力。”为此,创立两首方:其一,“干颓汤”,主治肢体痿废,或偏枯,脉象极细无力者,处方:生黄芪五两 当归一两 枸杞一两 山萸肉一两 生乳香三钱 生没药三钱 真鹿角胶六钱 ( 捣碎)。” 其二,“补脑振痿汤”,主治肢体痿废偏枯,脉象极细微无力,服药久不愈者。处方:生黄芪二两 当归八钱 龙眼肉八钱 山萸肉五钱 胡桃肉五钱 蛰虫(大者)三枚、地龙(去净土)三钱 生乳香三钱 生没药三钱 鹿角胶六钱 制马钱子三分。共十一味药,将前九味煎汤两盅半去渣,将鹿角胶入汤融化,分两次送服制马钱子末一分五厘。”张锡纯在《医学衷中参西录》中不仅详细描述了中风先兆证的临床表现,而且提了行之有效的预防治疗方法,充分体现了中医治未病的思想理念。为现代临床中风病的防治提供了有益的借鉴。张锡纯治疗中风的学术思想长期指导着中风病的诊断和治疗实践,值得我们进一步理解掌握,并在此基础上发展、提高。参考文献:1赵德喜.从《中风斟诠》看张山雷中风病学术思想[J].中华中医药学刊,2008(6)2:17222张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北科学技术出版社,1985:335
中风病中医社区防治策略武继涛 河南中医学院第一附属医院脑血管病包括出血性脑血管病和缺血性脑血管病,中医统称为中风,是临床上的常见病、多发病。中医治疗中风病具有较大的优势,具有“简、便、廉、验”的特点,尤其在家庭、社区其应用前景更加广阔,社区医生应该了解掌握一些基本的防治知识,以更好地为人民群众服务。1、分期论治、辨证用药中风病一般分为急性期、恢复期和后遗症期。无论哪一期辨证论治是其基本思路。急性期一般采用清热解毒、利水化浊、活血化瘀等法,常常应用化痰通络汤、星篓承气汤等,中成药可以考虑应用清开灵注射液、醒脑静注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液;恢复期和后遗症期以补气通络为主,适当佐以补肾、化痰、活血,常常选用补阳还五汤加减。1.1风痰阻络证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,头晕目眩,痰多而粘,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。代表方药化痰通络汤加减:法半夏9g,白术9g,天麻12g,紫丹参15g,香附9g,胆南星6g,酒大黄6g,三七粉冲服3g等。或者选用复方地龙胶囊,灯盏花素片。1.2痰热腑实证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。代表方药星蒌承气汤加减:全瓜蒌30g,胆南星6g,生大黄后下9g,芒硝冲服9g,丹参15g等。或者选用牛黄清心丸,安脑丸。1.3气虚失运证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,面色觥白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。代表方药补阳还五汤加减:黄芪30g,当归9g,桃仁9g,红花9g,赤芍15g,川芎9g,地龙9g等。或者选用脑心痛,通心络,芪参胶囊。1.4阴虚风动证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。代表方药育阴通络汤加减:生地黄15g,山萸肉9g,钩藤后下15g,天麻9g,丹参15g,白芍15g等。或者选用天智颗粒,晕痛定。2、针灸治疗、提高疗效在病情平稳后可以尽早进行针灸治疗,辨证可分为中经络和中脏腑。中经络者取穴以手足阳明经穴为主,辅以太阳、少阳经穴;中脏腑脱证者选用任脉穴为主,用大艾炷灸治疗,闭证者取水沟、十二井穴为主。中经络:上肢取穴——肩髃、曲池、外关、合谷、内关等。下肢取穴——环跳、承扶、风市、足三里、血海、委中、阳陵泉、太冲等。吞咽障碍加风池、完骨、天柱、天容;语言不利加廉泉、金津、玉液、哑门;手指握固加八邪、后溪;足内翻加丘墟、照海;假性球麻痹吞咽困难针刺阿呛穴。方法:针刺每日1次。中脏腑:脱证取穴——选用关元、足三里,施大艾炷隔姜灸法,神阙隔盐灸。闭证取穴——水沟、十二井、太冲、丰隆、劳宫等。方法:针刺或灸法每日1次。3、锻炼康复、持之以恒中风患者的康复训练在生命体征平稳后即可开始,一般在病后7~14天开始。包括运动功能,感觉障碍,痉挛,失语症,构音障碍,吞咽障碍等的康复。方案的选择包括良肢位的设定、被动关节活动度维持训练、体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练和抑制痉挛等。在康复中贯彻“松”和“静”的原则和方法。“松”是精神的放松和偏瘫侧肢体,包括健侧肢体局部的放松。“静”是心静气宁,克服焦躁、压抑的情绪,而且要避免误动、盲动,在“动”中强调动作的质量,而不强求动作的次数。在社区应该鼓励患者进行必要的主动训练,并持之以恒,以达到气血筋脉的和缓通达,防治肌肉挛缩。对于病情较轻的患者,适当进行慢跑、散步、太极拳、气功等活动,不可久卧,久卧会使血液循环减慢,亦不利于中风后机体功能的恢复。4、心理平衡、预防复发所谓“情志”,实际上指的是人的精神心理状态。《黄帝内经》反复论述了不良的精神心理状态对人体脏器所造成的损伤,认为“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧悲伤肺”、“恐伤肾”。很多中风病人往往伴有情感障碍,如抑郁、焦虑等等,而这种情感障碍又会加重或诱发中风的复发,如何调畅情志,使中风患者心理平衡,是社区防治的一项重要工作之一。 可通过以下途径达到心理平衡:4.1淡泊名利 《黄帝内经》说:“恬淡虚无,真气从之;精神内守,病安从来?”所谓“内守”,就是指精神安守于内,而不驰骛于外,做到“修性以保神,安心以全身”(嵇康《养生论》),以便保持体内环境的协调平和,从而进入最佳生理状态。4.2舒畅情绪 就是设法变人的消极情绪为积极情绪,从而为健康长寿奠定必要的心理基础。近代养生家丁福保在《丁福保训》中,则对此有了透彻的论述:“胸怀欢畅,则长寿可期;若忧虑过多,则使人易老。常人之情,苦则悲,乐则笑,悲哀最是伤人,而欢笔最能益人。欢笑能补脑髓、活筋络、舒气血、消食滞,胜于服食药饵,每日须得片刻闲暇,逢场作戏,口资笑乐,而益身体也。”4.3排泄郁闷 当患者已经处在忧闷之中时,必须设法尽快将其排泄,以免加重病情。《黄帝内经》中提及的“告之以其败”、“语之以其善”、“导之以其所便”、“开之以其所苦”,实质上都是主张用说理开导的方式去排泄患者内心的忧闷。4.4积极有为 在强调清心寡欲、恬淡虚无的同时,决不意味着他们主张超尘出世、逃避现实。事实上,精神上的安分健康与积极有为的人生态度并不矛盾。一个人若能有所作为,有所贡献的话,不但有益于社会和他人,同时也有利于自我身心健康。我国历代养生家都把积极有为、老有所学、老有所为当作调畅情志养生法的一项重要内容。 4.5涵养道德 良好的道德修养是心理健康的重要标志。一个人只有注重道德修养,做到“嗜欲不能劳其目,淫邪不能惑其心”,才可能“尽终其天年,度百岁乃去。”(《黄帝内经》)。5、体质辨识、饮食治疗体质辨识是指在中医理论指导下,运用人体阴阳平衡,五脏相生相克的原理,用传统的望、闻、问、切四诊合参,确定被检者的中医体质及当前机能状态,针对不同体质给出中医治疗的对策和日常调理的指导,包括饮食禁忌,食疗建议、四季进补注意事宜、健康习惯培养等等。北京中医药大学王琦教授的九种体质辨识法(平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质)在临床上已广泛应用。对于中风病人可以参照以上情况进行辨证施膳。如:5.1对于肝阳上亢型患者可以考虑应用凉拌三丝 :嫩芹菜梗200克,海带100克,黑木耳50克。先将芹菜梗洗净,切成3厘长,用沸水淖3分钟后捞出;将黑木耳用温水浸泡2个小时,发透后洗净,再用凉水净泡1个小时,切丝,用沸水淖熟;将海带用温水浸泡1个小时,淖净,切丝,用沸水熟;再将三丝凉透后加调料拌匀即可。佐餐食。该食疗处方有平肝化痰、降压降脂作用,可作为中风预防之用,对血压增高、血脂增高和动脉硬化的病人尤为适宜。 5.2对于气虚血瘀型患者可以考虑应用参芪当归粥:人参10克,黄芪30克,当归10克,鸡蛋(去黄)1枚,小米50克。先将人参打碎,加水用文火煎汤,然后入小米煮粥,将熟,下鸡蛋清及薤白,煮熟。早晚分2次服。适用于中风偏瘫之因气血亏虚所引起者,常伴有偏枯不用、肢体痿软无力等临床表现。5.3对于肾精亏虚型患者可以考虑应用天麻猪脑羹:猪脑一对 天麻2克。将天麻研粉,和猪脑一起加水适量,以小火煮炖1小时成稠厚羹汤。喝汤吃猪脑,每日一剂,分次食完,可常食。功效主治 补肾益脑,养血和络。适用于老年痴呆症,中风所致健忘、眩晕、耳鸣等症。对脑动脉硬化也有很好的疗效。
中风病中医社区防治策略武继涛 河南中医学院第一附属医院脑血管病包括出血性脑血管病和缺血性脑血管病,中医统称为中风,是临床上的常见病、多发病。中医治疗中风病具有较大的优势,具有“简、便、廉、验”的特点,尤其在家庭、社区其应用前景更加广阔,社区医生应该了解掌握一些基本的防治知识,以更好地为人民群众服务。1、分期论治、辨证用药中风病一般分为急性期、恢复期和后遗症期。无论哪一期辨证论治是其基本思路。急性期一般采用清热解毒、利水化浊、活血化瘀等法,常常应用化痰通络汤、星篓承气汤等,中成药可以考虑应用清开灵注射液、醒脑静注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液;恢复期和后遗症期以补气通络为主,适当佐以补肾、化痰、活血,常常选用补阳还五汤加减。1.1风痰阻络证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,头晕目眩,痰多而粘,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。代表方药化痰通络汤加减:法半夏9g,白术9g,天麻12g,紫丹参15g,香附9g,胆南星6g,酒大黄6g,三七粉冲服3g等。或者选用复方地龙胶囊,灯盏花素片。1.2痰热腑实证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。代表方药星蒌承气汤加减:全瓜蒌30g,胆南星6g,生大黄后下9g,芒硝冲服9g,丹参15g等。或者选用牛黄清心丸,安脑丸。1.3气虚失运证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,面色觥白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。代表方药补阳还五汤加减:黄芪30g,当归9g,桃仁9g,红花9g,赤芍15g,川芎9g,地龙9g等。或者选用脑心痛,通心络,芪参胶囊。1.4阴虚风动证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。代表方药育阴通络汤加减:生地黄15g,山萸肉9g,钩藤后下15g,天麻9g,丹参15g,白芍15g等。或者选用天智颗粒,晕痛定。2、针灸治疗、提高疗效在病情平稳后可以尽早进行针灸治疗,辨证可分为中经络和中脏腑。中经络者取穴以手足阳明经穴为主,辅以太阳、少阳经穴;中脏腑脱证者选用任脉穴为主,用大艾炷灸治疗,闭证者取水沟、十二井穴为主。中经络:上肢取穴——肩髃、曲池、外关、合谷、内关等。下肢取穴——环跳、承扶、风市、足三里、血海、委中、阳陵泉、太冲等。吞咽障碍加风池、完骨、天柱、天容;语言不利加廉泉、金津、玉液、哑门;手指握固加八邪、后溪;足内翻加丘墟、照海;假性球麻痹吞咽困难针刺阿呛穴。方法:针刺每日1次。中脏腑:脱证取穴——选用关元、足三里,施大艾炷隔姜灸法,神阙隔盐灸。闭证取穴——水沟、十二井、太冲、丰隆、劳宫等。方法:针刺或灸法每日1次。3、锻炼康复、持之以恒中风患者的康复训练在生命体征平稳后即可开始,一般在病后7~14天开始。包括运动功能,感觉障碍,痉挛,失语症,构音障碍,吞咽障碍等的康复。方案的选择包括良肢位的设定、被动关节活动度维持训练、体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练和抑制痉挛等。在康复中贯彻“松”和“静”的原则和方法。“松”是精神的放松和偏瘫侧肢体,包括健侧肢体局部的放松。“静”是心静气宁,克服焦躁、压抑的情绪,而且要避免误动、盲动,在“动”中强调动作的质量,而不强求动作的次数。在社区应该鼓励患者进行必要的主动训练,并持之以恒,以达到气血筋脉的和缓通达,防治肌肉挛缩。对于病情较轻的患者,适当进行慢跑、散步、太极拳、气功等活动,不可久卧,久卧会使血液循环减慢,亦不利于中风后机体功能的恢复。4、心理平衡、预防复发所谓“情志”,实际上指的是人的精神心理状态。《黄帝内经》反复论述了不良的精神心理状态对人体脏器所造成的损伤,认为“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧悲伤肺”、“恐伤肾”。很多中风病人往往伴有情感障碍,如抑郁、焦虑等等,而这种情感障碍又会加重或诱发中风的复发,如何调畅情志,使中风患者心理平衡,是社区防治的一项重要工作之一。 可通过以下途径达到心理平衡:4.1淡泊名利 《黄帝内经》说:“恬淡虚无,真气从之;精神内守,病安从来?”所谓“内守”,就是指精神安守于内,而不驰骛于外,做到“修性以保神,安心以全身”(嵇康《养生论》),以便保持体内环境的协调平和,从而进入最佳生理状态。4.2舒畅情绪 就是设法变人的消极情绪为积极情绪,从而为健康长寿奠定必要的心理基础。近代养生家丁福保在《丁福保训》中,则对此有了透彻的论述:“胸怀欢畅,则长寿可期;若忧虑过多,则使人易老。常人之情,苦则悲,乐则笑,悲哀最是伤人,而欢笔最能益人。欢笑能补脑髓、活筋络、舒气血、消食滞,胜于服食药饵,每日须得片刻闲暇,逢场作戏,口资笑乐,而益身体也。”4.3排泄郁闷 当患者已经处在忧闷之中时,必须设法尽快将其排泄,以免加重病情。《黄帝内经》中提及的“告之以其败”、“语之以其善”、“导之以其所便”、“开之以其所苦”,实质上都是主张用说理开导的方式去排泄患者内心的忧闷。4.4积极有为 在强调清心寡欲、恬淡虚无的同时,决不意味着他们主张超尘出世、逃避现实。事实上,精神上的安分健康与积极有为的人生态度并不矛盾。一个人若能有所作为,有所贡献的话,不但有益于社会和他人,同时也有利于自我身心健康。我国历代养生家都把积极有为、老有所学、老有所为当作调畅情志养生法的一项重要内容。 4.5涵养道德 良好的道德修养是心理健康的重要标志。一个人只有注重道德修养,做到“嗜欲不能劳其目,淫邪不能惑其心”,才可能“尽终其天年,度百岁乃去。”(《黄帝内经》)。5、体质辨识、饮食治疗体质辨识是指在中医理论指导下,运用人体阴阳平衡,五脏相生相克的原理,用传统的望、闻、问、切四诊合参,确定被检者的中医体质及当前机能状态,针对不同体质给出中医治疗的对策和日常调理的指导,包括饮食禁忌,食疗建议、四季进补注意事宜、健康习惯培养等等。北京中医药大学王琦教授的九种体质辨识法(平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质)在临床上已广泛应用。对于中风病人可以参照以上情况进行辨证施膳。如:5.1对于肝阳上亢型患者可以考虑应用凉拌三丝 :嫩芹菜梗200克,海带100克,黑木耳50克。先将芹菜梗洗净,切成3厘长,用沸水淖3分钟后捞出;将黑木耳用温水浸泡2个小时,发透后洗净,再用凉水净泡1个小时,切丝,用沸水淖熟;将海带用温水浸泡1个小时,淖净,切丝,用沸水熟;再将三丝凉透后加调料拌匀即可。佐餐食。该食疗处方有平肝化痰、降压降脂作用,可作为中风预防之用,对血压增高、血脂增高和动脉硬化的病人尤为适宜。 5.2对于气虚血瘀型患者可以考虑应用参芪当归粥:人参10克,黄芪30克,当归10克,鸡蛋(去黄)1枚,小米50克。先将人参打碎,加水用文火煎汤,然后入小米煮粥,将熟,下鸡蛋清及薤白,煮熟。早晚分2次服。适用于中风偏瘫之因气血亏虚所引起者,常伴有偏枯不用、肢体痿软无力等临床表现。5.3对于肾精亏虚型患者可以考虑应用天麻猪脑羹:猪脑一对 天麻2克。将天麻研粉,和猪脑一起加水适量,以小火煮炖1小时成稠厚羹汤。喝汤吃猪脑,每日一剂,分次食完,可常食。功效主治 补肾益脑,养血和络。适用于老年痴呆症,中风所致健忘、眩晕、耳鸣等症。对脑动脉硬化也有很好的疗效。
全科医学产生于20世纪60年代,是一门新兴的临床二级学科。它是面向社区、家庭,整合临床医学、预防、康复以及相关人文社会科学于一体的新兴学科。全科医学的主旨:强调以人为中心,以家庭为单位,以整体健康地维护促进为方向的长期负责式照顾。并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合,将个体保健和群体保健融为一体。以整体观念和辨证论治为特点的中医学为中华民族的繁衍昌盛和人民群众的健康做出了突出贡献,中医学的很多理念和全科医学有着相通的地方,比如突出临床实用性、诊疗简便性和服务个体化,立足于社区和家庭,强调预防为主,重视医患关系,充分利用各种社会资源等等,中医学以其独特的临床疗效至今仍具有强大的生命力。充分发挥中医药特色优势,对促进全科医学健康发展具有重要的现实意义。一、病毒感染性疾病病毒感染性疾病是危害人类健康的常见病,随着抗病毒药物的广泛应用,毒株的变异也非常迅速。到目前为止,对病毒感染性疾病仍没有特效的药物和疗法。03年的传染性非典型肺炎的突然爆发给人类敲响了警钟。而中医在对抗病毒感染方面经历了2000多年洗礼,积累了丰富的临床经验。其特点就是在中医理论指导下的扶正祛邪,正确把握扶正和祛邪的时机和度是取得良好疗效的前提。二、功能性疾病功能性疾病是与器质性疾病相对而言,主要是指由于大脑皮层功能失调,导致自主神经功能紊乱而产生的一系列临床症状。由于人体自主神经分布广泛,当其功能紊乱时产生的临床症状往往呈现多样性,且与器质性疾病的症状相似,易被误诊为器质性疾病,造成治疗效果不佳。功能性疾病常见的临床症状有:神经系统轻者出现反复发作性头痛、头晕、眩晕,伴有恶心呕吐。主要是由于自主神经功能紊乱,交感神经兴奋,脑血管痉挛所致。严重时出现睡眠障碍、易紧张、易激动、多思、多虑、恐惧感、情绪波动较大,甚至出现忧郁症状和厌世情绪。心血管系统轻者出现心动过速、胸闷、血压波动,舒张压增高,脉压差降低。重者出现心律不齐,频发各种类型的早搏。胃肠道轻者出现上腹饱胀不适,嗳气、食欲不振,重者由于胃肠道痉挛,会有阵发性腹痛、欲便感觉以及大便次数增多或腹泻便秘交替出现等症。其它症状主要有肌肉酸痛,四肢无力,行走困难,月经紊乱,性功能障碍等。功能性疾病症状常为阵发性或周期性发作,与人的情绪变化、月经周期、外界刺激、气候变化等因素有关。中医治疗功能性疾病的核心是“调和”。通过调和气血、阴阳、脏腑、经络、情志等方面,以达到恢复正气、祛除病邪的目的。三、慢性退行性疾病慢性退行性疾病是指由于人体细胞受损,使组织器官随之受损,引起组织器官功能缺陷与衰退。在人的衰老过程中,细胞新陈代谢的原料严重不足,使细胞受损,组织器官受损萎缩(称为退行性变化),从而导致体内多种生理功能障碍,产生各种疾病。如因关节硬化发炎,心脑血管硬化;微血管基底膜增厚,微循环障碍;胰岛功能下降,胰岛素分泌不足;神经器官受损,大脑黑质多巴胺神经元退变,多巴胺分泌不足;皮肤系统老化病变;免疫系统功能低下等原因导致的各种疾病:老年性关节炎、冠心病、肾脏病、糖尿病、老年痴呆症、帕金森病、银屑病以及感冒、细菌感染等这些因器官发生退行性变化而引起的生理功能障碍的疾病。中医的整体观念和辨证论治理论是解决这些慢性退行性疾病的有力武器,国家应在这些方面加大研究力度,为人类的健康事业做出贡献。四、免疫紊乱性疾病在免疫系统中有免疫抑制作用和免疫增强作用,二者处于动态平衡状态,由此起到自身调节作用,使机体的免疫功能不致过高,也不致过低。当免疫调节失调时,如果免疫功能过低,就会出现免疫功能低下性疾病,如感冒、艾滋病等感染性疾病;如果免疫功能过高,就会出现免疫功能过高性疾病,如超敏反应(过敏反应)等;如果免疫功能紊乱,就会出现自身免疫性疾病。由于某种原因,自身抗原发生变异,自身免疫系统就会对变异的抗原产生识别和排斥反应,此时可以产生自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,多发性硬化等。近年的大量临床和实验研究证实,中医药在治疗免疫紊乱性疾病方面积累了丰富的经验和优势,能够减少西药的毒副作用,增加临床疗效,改善患者的预后。近十年我们开展的中医药治疗多发性硬化的临床研究也充分说明中医药能够减少复发、改善预后、提高患者生存质量。五、中医临床适宜技术中医适宜技术通常是指安全有效、成本低廉、简便易学的中医药技术,又称“中医药适宜技术”。现代医学认识“中医适宜技术”也称为“中医传统疗法”,“中医保健技能”,“中医特色疗法”或称为“中医民间疗法”,是祖国传统医学的重要组成部分,其内容丰富、范围广泛、历史悠久,经过历代医家的不懈努力和探索,取得了巨大的成就。主要包括针法、灸法、推拿、外治法等。针法类包含体针疗法、放血疗法、头针疗法、耳针疗法、足针疗法、腕踝针疗法、梅花针疗法、火针疗法、电针疗法、穴位疗法、针刀疗法、艾灸疗法、火罐疗法、刮痧疗法等。灸法类:“灸”是指艾灸,艾灸疗法简称灸法。是运用艾绒或其他药物点燃后直接或间接在体表穴位上熏蒸、温熨,借灸火的热力以及药物的作用,通过经络的传导,以起到温通气血,疏通经络、调和阴阳、扶正驱邪、行气活血、驱寒逐湿、消肿散结等作用,达到防病治病的一种治法。按摩疗法也属于“手法类”,其中包括头部按摩、足底按摩、踩跷疗法、整脊疗法、捏脊疗法、背脊疗法、按摩疗法、拨筋疗法、护肾疗法、按揉涌泉穴、小儿推拿疗法、点穴疗法等。按摩足底的涌泉穴能够起到养生保健,益寿延年的功效。中医外治疗法:也叫外治疗法,包括刮痧疗法、灌肠疗法、火罐疗法、竹灌疗法、药摩疗法、天灸疗法、盐熨疗法、熏洗疗法、药浴疗法、香薰疗法、火熨疗法、芳香疗法、外敷疗法、膏药疗法、中药蜡疗、敷脐疗法、蜂针疗法等。六、单方、验方单方、验方是中医的特色和灵魂之一,也是中医生命力的重要体现。几千年的临床实践,使单方、验方蕴含丰富的内容,也是中医继承的主要内容之一。几千年来在保障中华民族的健康方面一直发挥着巨大的作用,尤其在广大农村和基层,应用非常广泛。在疑难病的治疗方面具有独特的优势和潜力,值得进一步的深入研究。比如,在六十年代有一病人,患脱骨疽,几家大医院诊后意见一致:“截肢”。后来,一个赤脚医生用了4个月时间用单方完全治好了,避免了截肢带来的问题。总之,中医是中国优秀传统文化的重要组成部分,有着顽强的生命力,随着研究的不断深入,这朵医学奇葩将为人类的健康做出更大的贡献。也正是有了中医的参与,全科医学才更加具有生命力。
武继涛 河南中医学院第一附属医院(河南 郑州450000)作者简介:武继涛,男,47岁,副主任医师,脑病医院常务副院长。中国中医药学会脑病专业委员会委员,河南省全科医学会副主任委员,河南省中西医结合学会眩晕专业委员会秘书长,河南省中西医结合学会常务委员会委员,郑州市中医内科学会脑病副主任委员,全国第四批老中医药专家学术经验继承人,河南省重点学科带头人培养对象,长期从事中医脑病临床工作。通信地址:郑州市人民路19号,邮箱:wujitao1345@tom.com郑绍周教授是国家第三、四批老中医药专家指导老师,近10年潜心多发性硬化的临床研究,取得了明显的成效。本人有幸成为郑老师第四批学术经验继承人,临证侍诊,收获颇多。现将对其治疗多发性硬化的病例进行系统研究结果报告如下。1 肾虚为本,毒邪为标肾虚是多发性硬化发病之本,毒邪为多发性硬化致病之标。肾虚有三个方面的含义:先天禀赋不足(易感性)、劳累疾病伤肾(获得性)、疾病本身伤肾(自身性)。郑绍周认为毒邪在多发性硬化发生发展过程中具有举足轻重的地位。毒邪除外来之邪侵袭外,亦可见内生之毒。内生之毒由阴阳失衡,脏腑功能和气血运行紊乱,使机体内生理和病理产物不能及时排出,蕴积于体内而化生。内毒多是在疾病过程中产生的,既是病理产物,又是致病因素。主要有内生五邪蕴而为毒或外感六淫之邪未除进而转化为毒,如痰浊郁久而成痰毒、瘀血蕴蓄日久而成瘀毒、湿浊蕴积而成湿毒。毒邪浸淫入络,沿络及督,督脉受损,连及脑络,使肾精上充脑髓之道受遏,髓海亦为其所累,髓海失其“主宰”之能,从而表现出复杂的临床症状。内生之毒与外毒相合诱发或加重病情。内生之毒蕴内,影响脏腑功能的恢复,使病情反复或迁延不愈。而患者以肾虚为本,易受邪侵,亦可引起本病反复发作。2 补肾解毒,贯穿始终急性发作期此期以毒邪内盛为主,同时存在肾精不足的因素。根据毒邪的性质分别采用祛风解毒、化湿解毒、清热解毒、化痰解毒等方法。祛风解毒常用荆芥、防风、薄荷、全蝎、蜈蚣等,化湿解毒常用苡仁、土茯苓、泽泻、苍术、马鞭草、茵陈等,清热解毒常用射干、重楼、连翘、六月雪、大黄等,化痰解毒常用半夏、胆南星、茯苓、僵蚕等。但是,毒邪往往具有兼加的特点,在应用时几种解毒方法往往联合应用,才能取得较为满意的临床效果。常常佐以淫羊藿、巴戟天、菟丝子、沙苑子、黄芪、党参、白术等补肾益气。同时以大剂量的肾上腺皮质激素短程冲击治疗,亦是取其减轻内生毒邪的损伤之作用。缓解期缓解期治疗的目的是防止复发。在此期郑绍周教授强调扶正祛邪,补肾解毒,调整机体阴阳平衡,截断其恶性虚实转换链,从根本上解决其发生发展的内在因素。我们前期的实验研究表明,补肾解毒法可以明显降低急性实验性自身免疫性脑脊髓炎(EAE)大鼠的发病率,推迟起病时间,抑制体重下降,减轻发病时神经功能损伤的程度;减轻EAE大鼠中枢神经系统内炎性细胞浸润的程度;增高血清IL-10水平,从而抑制炎性因子,纠正免疫紊乱,抑制EAE发病;增加脑组织MBP mRNA表达,促进髓鞘修复与再生。因而治疗以滋补肝肾健脾、理气填精生髓,佐以解毒为治则。常选用淫羊藿、肉苁蓉、沙苑子、女贞子、菟丝子等以阳中求阴,阴中求阳,共起填补肾精、扶助肾气之作用。和用党参、白术健脾理气,加僵蚕、重楼、葛根、赤芍等化痰活血解毒。3 湿热痰热,仔细斟酌《素问生气通天论》:“湿热不攘,大筋软短,小筋驰长,软短为拘,驰长为痿。”明确指出湿热致痿的发病机理,但是在临床上湿热和痰热容易混淆。痰热和湿热皆有舌苔黄厚腻,病程缠绵等特点,但是,痰热多见上焦病变,如心、肺、脑等;湿热多侵犯下焦,如膀胱、肾、大肠、肝胆;痰热多由内而生,湿热多由外感;痰热形成迅速,易发生传变,如肝风内动;湿热相对较缓,病势缠绵。本病初期,多阳郁化热,烁津为痰,形成痰热。痰热化风,则肢体瘫痪,言语不利。湿热不解,流于下焦,筋脉弛缓,则成痿证。4 辨证论治,灵活变通辨证论治是中医治病的核心和灵魂,对于多发性硬化的治疗,郑绍周在辨证论治的基础上灵活变通,随症加减,取得了较好的临床疗效。郑绍周一般将多发性硬化分为8型:脾肾气虚、风痰痹阻、毒损脑络、瘀血阻络、肝风内动、肝肾阴虚、湿热侵淫、气血亏虚。这些证型往往相兼为患,导致患者症状复杂多变。因此,在治疗时郑绍周紧扣每一位患者的主要病机特点,补肾、益气、健脾、解毒、化痰、活血、搜风、养阴、通络、明目等方法灵活应用,选方用药,合理配伍。病案统计中黄芪、淫羊藿、僵蚕、重楼、葛根、全蝎、巴戟天、薏苡仁、半夏、赤芍出现频率最高。充分体现了郑绍周补肾解毒、化痰活血的基本思路。5 分期论治,虫药搜风郑绍周认为多发性硬化可分为三期:急性发作期、慢性进展期、缓解期,急性发作期以邪实为主,应重在祛邪,慢性进展期病情由实转虚或虚实夹杂,应重在扶正或扶正祛邪,缓解期以正虚为主,治当以扶正为主,防止复发。在各期的治疗过程中,虫类药的应用亦是郑绍周治疗多发性硬化的特色之一。虫类药是动物药组成的一部分,其形体较小,多数属昆虫类。由于它是“血肉有情”、“虫蚁飞走”之品,具有独特的生命活性,所以历代医家都较重视。从文献记载来说,始于《山海经》、《内经》。张仲景之《伤寒杂病论》,其中运用虫类药的方剂,法度严谨,寓意良深,如下瘀血汤、抵当汤(丸)、大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸等方,对后世应用虫类药起着示范、推动的作用。在应用虫类药治疗多发性硬化时,应注意以下几点:5.1 在辨证论治的基础上应用中医治病的核心是辨证论治,因此,在治疗中风时仍应坚持这一基本原则。如气虚血瘀证,应在补气活血的基础上加用虫类药,比如地龙、僵蚕、全蝎、水蛭等。5.2 注意剂量疗程虫类药一般具有一定的毒副作用,在应用时应严格掌握适应症,.注意剂量疗程,如病人出现明显不适时应及时停药或做一些辅助检查(肝功、肾功、血常规等)。尤其对于需长期服用虫类药的病人更应定期监测相应指标。5.3 注意配伍虫类药其性多为辛平或甘温,但熄风搜风之药,其性多燥,宜配伍养血滋阴之品;攻坚破积之剂多为咸寒,应伍以辛温养血之品,这样才能制其偏而增强疗效。5.4 剂型多制成丸、散、片剂虫类药属于动物药,大多属稀有珍贵药材。另外,动物蛋白经过高温水煮后往往变性,降低药效。因此,制成丸、散、片剂既节省药材,提高疗效,又可减少病员不必要的恐惧心理,而便于服用。6 扶正祛邪,相得益彰郑绍周认为扶正可以祛邪,祛邪即是扶正。扶正可以培补元气,通过补肾、健脾、益气、养阴等方法来调节人体脏腑经络、气血阴阳的功能,提高人体的免疫能力和抗病能力,从而达到祛除邪气的目的;祛邪就是通过清热解毒、化痰活血等方法,来祛除体内的邪气,使人体的脏腑功能趋于正常。多发性硬化反复发作,往往正虚和邪盛都较突出,扶正和祛邪应贯穿始终,根据正邪消长变化情况,扶正与祛邪相兼顾。在多发性硬化急性期由于毒邪较盛,应以解毒为主,清热利湿,健脾化痰,活血化瘀。尽快祛除或减轻毒邪对脑髓的损害,使病情缓解;在缓慢进展期,毒邪较盛,正气亦虚,应扶正祛邪兼顾;缓解期,病情相对稳定,邪气不盛,正虚明显,为了防止复发,应以培补正气为主。以肝肾阴虚阳亢,脾肾阳虚或气血两虚和阴阳两虚为多,重在扶正,或扶正祛邪,调节阴阳,注意摄生,预防外感。郑绍周在治疗多发性硬化过程中,灵活应用扶正祛邪之法,调和阴阳、培元固本,取得了较好的临床疗效。7重视预防,既病防复多发性硬化多数患者病情反复发作,日益加重,因此避免各种刺激及诱因,延长缓解期,防止病情反复十分重要。郑绍周认为预防外感,情绪稳定,劳逸适度,做适当运动,避免各种情志刺激,适当调理饮食,同时配合中药辨证施治,是预防复发的基本方法。7.1预防感冒感冒是多发性硬化复发的最常见的原因,而且复发次数越多患者的病情有可能就越严重,对患者的病情恢复也就越不利。所以,患者一定要注意预防感冒,增强自身抵抗力。7.2情绪稳定工作压力过大,过度劳累是机体免疫失调最常见的诱因,尤其是中青年女性,要承担家庭事业的重任,更应及时的自我调节,缓解压力及疲劳。对任何疾病来说,积极乐观的心态都是一剂良药。情绪稳定,气血平和,阴阳平衡。“正气存内,邪不可干”。7.3 劳逸结合劳累过度,可以引起机体免疫力下降,易引起病毒、细菌等感染,引起复发。《黄帝内经素问宣明五气篇》中提出:久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久行伤筋,久立伤骨,是谓五劳所伤。因此,适当运动,劳逸结合,锻炼身体,才能提高机体抵抗力,预防多发性硬化的复发。7.4合理膳食对于多发性硬化患者来说,做到平衡膳食对维持良好的身体状况很重要。既往国外曾有学者认为不适当的饮食可能是多发性硬化的发病原因之一,如摄入较多的动物脂肪肉制品和牛乳等。患者应该保证平衡饮食不挑拣,多种类有证据表明鱼肝油植物不饱和脂肪酸可能具有预防多发性硬化复发的作用,所以同心血管疾病一样建议患者采取低脂高纤维膳食。《景岳全书痿证》曰:“凡病痿者,若不淡薄食味,必不能保其全安也。”所以患者平素宜清淡饮食,不宜过食肥甘厚味、辛辣刺激性食物,以免积湿生热。过敏体质者饮食要注意,因为过敏也能使该病复发。
脑血管病的一级预防系指发病前的预防,即通过早期改变不健康的生活方式,积极主动地控制各种危险因素,从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度看,只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说,重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。脑血管病的危险因素及其干预管理 脑血管病的危险因素分为可干预与不可干预两种,年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长,脑卒中的危险性持续增加,55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异,从总体看,卒中的发病率男性高于女性,男女之比约为1.1~1.5∶1。此外, 不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性。可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。高血压 高血压的治疗目标主要是提高控制率,以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要,且重点应放在收缩压的达标上。当血压水平<140/90mmHg时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者,降压目标应更低一些,以<130/80mmHg为宜。提倡健康的生活方式对预防高血压非常重要,是防治高血压必不可少的组成部分,对血压水平在正常高值的人群尤为重要建 议: (1)进一步加强宣传教育力度,努力提高居民预防脑卒中的意识,主动关心自己的血压;建议≥35 岁者每年测量血压1次,高血压患者应经常测量血压(至少每2~3个月测量1 次),以调整服药剂量(见表9)。 (2)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度; (3)各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区,定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。 (4)对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗,3 个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗(见附录Ⅲ-1)。表2 防治高血压的非药物措施 措 施 目 标 减重 膳食限盐 减少膳食脂肪 增加及保持适当的体力活动 保持乐观心态和提高应激能力 戒烟、限酒 减少热量,膳食平衡,增加运动,BMI保持在20~24。 北方首先将每人每日平均食盐量降至8g,以后再降至6g; 南方可控制在6g 以下。 总脂肪<总热量的30%,饱和脂肪<10%,增加新鲜蔬菜每 日400~500g,水果100g,肉类50~100g,鱼虾类50g, 蛋类每周3~4 个,奶类每日250g,每日食油20~25g,少 吃糖类和甜食。 如运动后感觉自我良好,且保持理想体重,则表明运动量 和运动方式合适。 通过宣教和咨询,提高人群自我防病能力。提倡选择适合 个体的体育、绘画等文化活动,增加老年人社交机会,提 高生活质量。 不吸烟,限酒,嗜酒者男性每日饮酒精<20~30g,女性< 15~20g,孕妇不饮酒。心脏病建 议: (1)成年人(≥40岁)应定期体检,早期发现心脏病; (2)确诊为心脏病的患者,应积极找专科医师治疗; (3)对非瓣膜病性房颤患者,在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗,但必须监测国际标准化比(INR),范围控制在2.0~3.0;对年龄>75岁者,INR应在1.6~2.5 之间为宜;或口服阿司匹林50~300mg/d,或其他抗血小板聚集药物(见表9)。 (4)冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50~150mg/d,或其他抗血小板聚集药物糖尿病建 议: (1)有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖,必要时测定糖化血红蛋白(HbA1c) 和糖化血浆白蛋白。糖尿病的诊断标准同中国糖尿病防治指南一致(表3、表4)。 (2)糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼, 2~3 个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病的控制目标见表5。 (3)糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。 表3 糖尿病诊断标准(中国糖尿病防治指南-2003) 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) 或 2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3.OGTT 试验中,2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)血脂建 议: (1)血脂异常,尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式,并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。 (2)对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史,且TC高于5mmol/L 的患者采用他汀类药物治疗。TG 增高者选用贝丁酸类药物治疗吸 烟建 议: (1)劝吸烟者戒烟(动员吸烟者亲属参与劝说,提供有效的戒烟方法)。 (2)动员全社会参与,在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。 (3)促进各地政府部门尽快制定吸烟法规,如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场 所设立无烟区,仅在指定地点可供吸烟,以减少被动吸烟的危害。肥 胖建 议: (1)劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重,降 低卒中发病的危险。 (2)提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。成年人的BMI(kg/m2)应控制在<28 或腰/ 臀围比<1,体重波动范围在10%以内。 其他危险因素 (一)高同型半胱氨酸血症(二)代谢综合征(三)缺乏体育活动 建 议: 成年人每周至少进行3~4 次适度的体育锻炼活动,每次活动的时间不少于30 分钟(如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等)。需重点强调的是,增加规律、适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部分,其防病作用是非常明显的(四)饮食营养不合理 每天增加1份(或1盘)水果和蔬菜可以使卒中的危险性降低6%建 议: 提倡每日的饮食种类多样化,使能量的摄入和需要达到平衡,各种营养素摄入趋于合理,并应限制食盐摄入量(<8g/d)(五)口服避孕药(六)促凝危险因素
多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是以中枢神经系统(central nervous system CNS)白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病。病理改变为中枢神经系统白质内多发的脱髓鞘斑块,伴以胶质增生。临床特点为中枢神经系统散在分布的多数病灶与病程中呈现的缓解复发,症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。 多发性硬化在世界上分布广泛,特别在欧美一些国家患病率相当高,我国并无全面详细的流行病学统计资料,但近几十年来我国多发性硬化病人的临床报道越来越多,呈现增高趋势。一、多发性硬化的概况1、病理特点MS的病理特点是局灶性,多位于脑室周围的散在的脱髓鞘斑块,伴反应性神经胶质增生,也可有轴突损伤,病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经。脑和脊髓冠状切面可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘斑块,大小不一,直径1~20mm,以半卵圆中心和脑室周围,尤其侧脑室前角最多见。早期脱髓鞘缺乏炎性细胞反应,病灶色淡,边界不清,称为影斑(shadow plaque)。我国急性病例多见软化坏死灶,呈海绵状空洞,与欧美的典型硬化斑不同。2、病因⑴病毒感染流行病学资料提示MS发病与病毒感染有关,曾高度怀疑是神经病毒如麻疹病毒,人类嗜T淋巴细胞病毒Ⅰ型(HTLV—T),但从未在MS患者脑组织证实或分离出病毒。⑵遗传因素MS有明显的家族倾向,患者的一级家属患病风险较一般人群大12—15倍,MS遗传易感性可能有多数弱作用基因相互作用决定MS发病风险。目前认为位于第6对染色体上的人类主要组织相溶性白细胞抗原MHC—Ⅱ区对易感性起作用,不同人种均与一定HLA相关联。⑶环境因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势。MS的地理分布特点表明,气温、饮食、日照、毒素等环境因素也对MS发病起作用,在影响人群的环境因素中,饮食和气温尤为重要,气温可影响人的发育的内分泌过程,其机制尚不清楚。3、MS的发病率及区域特点MS的发病率随纬度而增加,离赤道越远发病率越高。MS高危地区包括美国北部,加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚和南新西兰,患病率为40/10万或更高。赤道国家发病率小于1/10万,亚洲和非洲发病率较低,约5/10万,我国目前尚无MS流行病学资料,但四十余年来MS病例报道愈见增多,专家倾向我国的MS并非少见,但我国仍属于低发病区。多发性硬化好发于年轻人,发病年龄为10—50 岁,以20—40 岁多见,10岁以下和50岁以上较少见。起病的高峰年龄,女性为22—23 ,男性为25 岁,女性多与男性。儿童发病较少。二、临床诊断1、征候特点MS可急性、亚急性或慢性起病,其临床表现复杂。首发症状可包括一个或多个肢体局部无力麻木,刺痛感或单肢不稳,单眼突发视力丧失或视物模糊,复视,平衡障碍,膀胱功能障碍等。临床表现因病灶的分布部位及大小而异。①脊髓传导束及运动损害半数以上的患者出现感觉障碍,包括深感觉障碍和龙伯格(Romberg)征。龙伯格征的表现为进行性半侧颜面萎缩,临床少见。脊髓颈段后束受损产生莱尔米特(Lhermitte)征,其表现为过度前屈颈部时出现异常针刺样疼痛,自颈部沿脊柱放散到大腿或足部。可有大小便功能障碍和性功能障碍。90%患者可有运动障碍,常见不对称性痉挛性轻截瘫,表现下肢无力或沉重感。部分患者可有痛性强直性痉挛发作或其他发作性症状如:构音障碍、复视、共济失调、视力下降、眩晕、三叉神经痛、感觉异常等。②大脑功能障碍患者的精神症状较明显,可出现病理性情绪高涨如欣快和兴奋,,多数病例表现抑郁、易怒,也可见淡漠嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、重复语言、猜忌和迫害妄想等精神障碍。80%的患者出现疲劳现象。还可有失语、偏盲、头痛、恶心、呕吐、眩晕、构音障碍。极少数患者可有癫痫发作。③脑干及视觉症状约半数患者可见视力障碍,自一侧开始,隔一段时间在侵犯另一侧,或短时间两眼先后受累。发病较急,常有缓解—复发,可于数周后开始恢复。眼球震颤多位水平性或水平加旋转,复视约占1/3。病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹,侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征;其他脑神经受累少见,如中枢性或周围性面瘫,耳聋、耳鸣、眩晕、构音障碍、吞咽困难等。④小脑功能障碍约半数患者可见小脑性共济失调,但夏科(Charcot)三主征(眼震、意向震颤、吟诗样语言)仅见于部分晚期MS患者。2、影像学诊断脑CT扫描主要改变为脑白质内多灶性低密度斑,病灶多分布在侧脑室周围,其次是半卵圆中心、小脑、中脑及脑桥。CT平扫对视神经、脑干、小脑及脊髓病损敏感性不高,可采用增强扫描。磁共振(MRI)检查MRI扫描检测无症状脱髓鞘斑块以及脑干、视神经、脊髓的病变,其灵敏度优于CT 扫描。可见大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号,常见于侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心及胼胝体,或为融合斑,多位于侧脑室体部;脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则T1低信号及T2高信号斑块;病程长的多数患者可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩现象。3、实验室诊断血液检查急性期或疾病活动期,患者周围血中CD8+T淋巴细胞数量降低,CD4+T淋巴细胞数增加,CD4+/ CD8+比值增高;血清及脑脊液中髓鞘碱性蛋白含量增高,与病情程度相平行;在病变活动期,血清及脑脊液中炎性细胞因子TNF—a、IFN—r 和IL—1 ,2,6表达增高,血清中髓鞘碱性蛋白(MBP)增高,粘附分子[血管细胞粘附分子(vascular cell adhesion VCAM—1 )、细胞间粘附分子(intercellular adhesion molecule ICAM—1)及其受体、迟发抗原(very late antigen VLA—4)、淋巴细胞功能相关抗原(lymphocyte function associated antigen LFA—1)表达增高.脑脊液检查⑴脑脊液(CSF)单个核细胞(MNC)轻度增高或正常,一般在15×106/L以内;约1/3急性起病或恶化的病例可轻至中度增多,通常不超过50×106/L,超过此值应考虑其它疾病而非MS.约40%MS病例CSF蛋白轻度增高。⑵IgG鞘内合成检测:MS的脑脊液IgG (CSF—IgG)增高主要为中枢神经系统内合成,是脑脊液免疫学重要的常规检查。①CSF—IgG 指数是IgG鞘内合成的定量指标,表示为:[脑脊液IgG/血清IgG]/[脑脊液白蛋白/血清白蛋白]{[CSF-IgG/S-IgG]/[CSF-Alb/S-Alb]}.IgG指数大于0.7提示鞘内合成,见于约70%以上的MS患者。②脑脊液IgG寡克隆带(CSF-IgG OB):是IgG鞘内合成的定性指标,采用琼脂糖等电聚焦和免疫印记技术,用双抗体过氧化物酶标记及亲合素-生物素放大系统,寡克隆带阳性率可达95%以上。应同时检测脑脊液和血清,只有脑脊液中存在寡克隆带而血清缺如才支持MS诊断;但是脑脊液寡克隆带并不是MS特异性指标。三、中医对多发性硬化的认识历代中医文献中没有“多发性硬化”的病名,因此多数医家根据其临床表现,归属于某种病证进行治疗。临床出现肢体软弱无力,活动不便,以致瘫痪,甚至肌肉萎缩,一般归属于为“痿证”范畴,如《素问玄机原病式·五运主病》曰“痿,谓手足痿弱,无力以运行也。”此类临床报道较多。临床表现手足动作笨拙,走路不稳,体检共济失调,归属于“骨繇”范畴,《灵枢·根结》云:“枢折,即骨繇而不安于地……”认为“繇”作“摇”,使队共济失调的描绘。若表现腰背痛不能伸,肢体痛,又麻冷感,辨为“痹证”;若出现视力障碍,视物不清,辨“视瞻昏渺”;若突然失明者,归属“青盲”;若表现语言障碍,归为“喑厥”;若四肢瘫痪,归为“风痱”,如《诸病源候论》云:“风痱之状,身体无痛,四肢不收,神智不乱……”。如果语言障碍伴有肢体无力或瘫痪者,相当于中医学的“喑痱”;也有人认为多发性硬化发作期有典型的外风“中经络”、“中脏腑”的证候,缓解期则似脑血管后遗症,无论其急性发作期,还是缓解期,多发性硬化症的临床表现都与“脑卒中”这类急性脑血管病十分相似,“脑卒中”在中医称为“中风”,因此将其归为中医的“中风”、“风懿”、“风痱”范畴,但临床若称为“中风”则易与脑梗塞、脑出血等脑血管病混淆,不利于区别。中医关于多发性硬化的病因病机尚无统一的认识,临床报道常见以下几种:1.脾肾阳虚肾为先天之本,藏精,主骨生髓,脑为髓海,《灵枢·海论》曰:“髓海有余则轻劲多力,自过其度;髓海不足则脑转耳鸣,胫酸,眩冒,目无所见,懈怠安卧”;先天禀赋不足或素体虚亏,房劳伤肾或久病损及肾阳,肾阳亏虚,不能生骨充髓,髓海空虚,脑失所养而发病,则见脑转耳鸣,发为眩晕,或腰膝酸软无力,肢冷畏寒。脾为后天之本,气血生化之源,脾脏虚弱,气血生化乏源,则见头晕,视物昏花,少气乏力。2.肝肾阴虚情志郁结,耗损肝阴,肝肾同源,肝藏血,主筋,肾藏精,主骨生髓。肝血赖于肾精的化生,肾精又赖肝血的濡养,精与血相互资生且相互依赖。肝阴肝血不足,日久下汲肾阴,使肾精暗耗,精不生髓,骨失所养,脑失所充;或者先天肾精虚亏,精不生血,则肝血不足,肝肾阴虚,络脉失养,水不涵木,虚风内动,精髓空虚,脑髓失充而发病,在疾病的晚期多有肝肾亏虚,可见肢体痿软无力,步态不稳,手足麻木,眩晕;肝血不足则目失所养,故视物模糊不清,甚至失明。3.气虚血瘀气为血之帅,血为气之母。病久气血亏虚,气虚行血无力,血亏运行不畅,血液凝滞,瘀阻脉络而发病。证见头晕眼花,面色萎黄 ,气短乏力,走路不稳 ,肢体麻木 、束带感。4.脾胃虚弱,气血亏虚脾胃主受纳、运化水谷,《灵枢·五癃津液别》云:“五谷之津液和合而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓。”饮食不节或劳倦伤脾,脾胃虚弱,气血生化乏源,气血亏虚,筋骨经络失养而发病,症见四肢无力,饮食欠佳,语言不利,讲话欠清,头晕等。5.湿热浸淫饮食不节或劳思伤脾,脾失健运,不能运化水湿,聚湿为痰,痰湿内阻经络而发病。甚或痰湿蕴久化热,痰热内扰,蒙闭清窍,清阳不升,浊阴不降而发病。肢体痿软无力尤以下肢为重兼见手足麻本微肿,胸脘痞 闷,恶心呕吐,头晕头沉。6.瘀血阻络 “久病入络”,“久病多淤”病久血液运行不畅,甚者血液凝滞,瘀阻脉络而发病。证见四肢痿软 ,手足麻木不仁 ,肢体抽掣作痛。综上所述,本病病因与感受外邪、情志不舒、饮食不节、劳倦过度、先天肾精不足等有关。其病机主要包括正虚邪客、肾阳亏虚、肝肾阴虚、脾胃气血虚弱,痰湿中阻、气虚血瘀等几个方面。但从临床经验和临床文献报道总结分析,肾虚和血瘀为本病的主要病机,病位在脑髓与肾、肝、脾等有关,尤与肾关系密切。根据《内经》的论述:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”,“肾生骨髓”,“肾主身之骨髓”,“脑为髓之海”,“诸髓者皆属于脑”,“肾不生则髓不能满”,“髓海有余则轻劲多力,自过其度;髓海不足则脑转耳鸣,胫酸,眩冒,目无所见,懈怠安卧”;张介宾云:“情藏于肾,肾通于脑……故精成而后脑髓生。”张锡纯曰:“肾为髓海乃聚髓处,非生髓之处,究其本源,实为肾中真阴真阳之气酝酿化合而成……缘督脉上升而灌注于脑。”由上述文献所述可见肾、骨、髓、脑有着非常密切的生理病理联系,肾气充盈则髓海得养,脑功能健全,肾虚则髓不得生,髓海不足,脑失所养,故肾虚则髓不得生,髓海不足,脑失所养,故肾虚是多发性硬化的主要病理基础。血瘀亦是本病重要的病理因素。本病病程较长,反复发作,“久病入络”,“久病多瘀”,多发性硬化患者多有肢体麻木、束带感,舌质暗淡或有瘀点等血瘀证的表现。而且肾虚阴亏,津液不足,脉络空虚,现代医学证实脉内血容量减少而血粘度增高,血流速度减慢而血滞脉络。血液流速不仅与脉内血容量有关,若肾虚阳气不足,则温煦、推动血行的力量减弱而血流减缓,淤滞脉络;若肾中真阳衰竭,阳虚生内寒,寒则血凝,也将导致瘀阻脉络。可见肾虚则易瘀,肾虚多夹瘀。故本病以肾虚为本,血瘀为标。四、多发性硬化的治疗㈠、西医治疗西医既往和目前对多发性硬化的治疗主要是应用肾上腺皮质激素,临床实践也证明对急性发作的病人能很快控制病情发展。但在药物减量或停药后,病情又易反复,促使长期用药而副作用也将增多和加重;激素治疗并不能影响疾病的全过程,对神经功能恢复也无影响。其他免疫抑制剂控制多发性硬化的复发,要长时间(三年以上)服药,副反应很大,使多数病人不能坚持用药。1.急性期⑴ 肾上腺皮质激素治疗:一般认为该治疗对MS的作用机制主要是:①非特异性免疫抑制作用;②通过免疫介导机制改变免疫功能;③直接的神经生理作用;④降低受损脊髓中的脂质过氧化物的含量。有抗炎和免疫调节作用,是MS急性发作和复发的主要治疗药物。长期应用不能防止复发,且时间越长停药越困难,减量时易复发,而且易造成骨质疏松、股骨头坏死等严重副作用。①甲基泼尼松龙大剂量短程疗法:500—1000mg/d,静脉滴注3-4天,疗程3-5天,以后以泼尼松口服,1mg/(kg.d),口服药11天,以后逐渐减量,直至停服(约1个月);②泼尼松80-90mg/d,6-10d,以后逐渐减量为60mg/d,共5d;每日40mg,共5d,以后每5d减10mg,共4-6周为一疗程。(2) 免疫抑制剂:①硫唑嘌呤:据报告能够降低复发率,但有抑制骨髓,白细胞减少,肝脏毒副反应。其用法:2-3mg/(kg.d);②环磷酰胺:据报告能降低复发率,目前其疗效尚不很肯定,且具有严重副作用:脱发,白细胞减少,血尿,白血病等。用法:700mg/㎡,每2月一次。(3)免疫球蛋白:免疫球蛋白可增强机体抵抗力,其作用机制是调节免疫系统,促进髓鞘的再生。对于部分急性期MS患者有效,可使其症状改善。用法0.4g/(kg.d),连续3-6个月。(4)β-干扰素(IFN-β) IFN-β具有免疫调节作用,可抑制细胞免疫。可降低MS的恶化率,但其价格昂贵,且有引起注射部位红肿疼痛,肝功损害,贫血等副作用。用法:IFN-β/α治疗首次发作MS用22ug或44ug,皮下注射,1-2次/周。确诊的R-RMS,22ug,2-3次/周。IFN-β/b为250ug,隔日皮下注射。(5)干细胞移植 疗效尚不肯定,且费用昂贵,尚未广泛用于临床。2.缓解期缓解期用药与急性期基本相同:β-干扰素,免疫球蛋白,硫唑嘌呤,环磷酰胺等,临床疗效不确切,并不能有效的抗复发。㈡、中西医结合治疗1.急性期:激素治疗及中医治疗的标本同治。以大剂量的肾上腺皮质激素短程冲击治疗,首选药物为甲基强的松龙。用法:1000mg/d,缓慢(至少3小时)静脉滴注,3-5天病情改善稳定后,减至500mg/d,共5天,200mg/d,共5天,然后改为口服地塞米松80mg/d,每10-15 天减20mg直至停药。在用激素治疗的同时服用中药治疗。中医认为多发性硬化以脾肾俱虚为本,同时夹有热毒、血瘀、痰湿、内风脉络痹阻。多发性硬化起病多有外感湿热之邪浸淫,气血运行不畅,上犯脑髓,以致脑功能失调而肢痿不用。湿热蕴结,三焦气化不利,以致肝失疏泄,脾失健运,肾失开合,使水不化津,渐聚成痰。痰随气升,无处不到,流窜经络,则气血运行不畅而瘀滞,可见肢体麻木。日久痰瘀互结,阻滞经络以致气血津液不能濡养经脉,出现手足痿废不用等症。因此用药方面以黄芪、党参、白术等补脾益气;仙灵脾、巴戟天等温补肾阳;菟丝子、沙苑子等补肾阳,滋肾阴;白花蛇舌草、蒲公英清热解毒;赤芍、川芎、红花等活血化瘀;半夏、胆南星、泽泻等化痰祛湿;全虫、僵蚕、水蛭、勾藤等祛风通络止痛。实践证明用中药治疗可减轻激素的副作用,长时间服用可预防复发。2.恢复期(治疗期):以中药为主,以改善症状,提高生存质量为目的,治病求本。以补益脾肾,活血化瘀为主。用黄芪、党参、白术、仙灵脾、巴戟天、山萸肉以补益脾肾;当归、川芎、赤芍、丹参活血化瘀为主。头晕、耳鸣重者用磁石、生龙牡等重镇潜阳,视物不清用决明子、谷精草、密蒙花等清肝明目;腰膝酸软、下肢瘫痪软弱无力用牛膝以强壮筋骨,温肾补肾。肢体抽搐者用全虫、僵蝉、水蛭等祛风通络;四肢发凉用桂枝、干姜等以温通经脉;食少纳呆用砂仁、鸡内金理气醒脾化食;大便秘结者用火麻、郁李仁、大云等以润肠通便;小便失禁者用益智仁、桑螵蛸固肾缩尿。用中药进行整体调整的同时运用多种维生素及神经保护药物:VB1、VC、VB12、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱等以营养和保护神经细胞,改善症状,减轻病人痛苦。同时在此期间应积极进行康复治疗,如针灸、推拿、医疗体育疗法等。康复治疗可以改善局部血液循环和营养机能,提高新陈代谢,改善运动功能,缓解症状,减轻患者痛苦。3.缓解期:抗复发的中药治疗。多发性硬化病情常反复缓解与复发,缓解期治疗的目的即是防止复发。故此期在辨证论治上强调扶正祛邪,调整机体阴阳平衡,从根本上解决其发生发展的内在因素。其发病涉及许多脏腑,尤其是肝、脾、肾三脏。根据“虚则补之,损者益之”之旨,本病脾肾俱虚为本,因而治疗以补益脾肾为主,常选用巴戟天、淫羊藿等温补肾阳;肉苁蓉、沙苑子、女贞子、菟丝子等以阳中求阴,阴中求阳,共起填补肾精、扶助肾气之作用。加用党参、白术健脾理气,酌加何首乌、黄精等药以加强益气养阴生血之功。黄芪、莪术、鬼见箭、巴戟天、山萸肉、杜仲等多种中药都具有调节免疫作用,因中药副作用小,可替代西药免疫制剂长期服用。临床研究发现长时间服用中药,能够调节机体免疫,预防复发,中药抗复发的疗效显著。有相当一部分患者坚持服用中药3年以上,随访未再复发。有的患者服药3年,停药后随访10年未再复发。 五. 结论1. 我们临床治疗MS190例,女性:118例,男性:72例,男女比例:1:1.6。病程最短2个月,最长20年。 ①症候分布:视力障碍:169例;运动障碍:177例;感觉障碍:154例;小脑症状:59例;精神症状:54例;胸腹束带感:68例;莱尔米特(lhermitte )征:46例。 ②区域分布:东北地区:80例;西北地区:36例;西南地区:16例;东南沿海:13例;中原地区:45例。 ③年龄分布:年龄:2-78岁,平均32.4岁。10岁以下5例;10-20岁9例;20-50岁157例;50岁以上19例。 ④受凉感冒引起136例;因劳累引起25例;因情绪引起10例;无诱因19例。多次发病恢复136例。第一次发作恢复后再发54例。2.急性发作后患者至少可部分恢复,但无法预测复发时间。预后良好的因素包括女性,40岁以前发病,临床表现视觉或体感障碍等,出现锥体系或小脑功能障碍提示预后较差。多发性硬化患者应避免身体疲劳,改善生活环境,注意生活规律,防止感冒,注意保暖。病人要精神愉快,要有信心,积极配合医生的治疗。3.中医的治疗原则是整体观念,辨证论治。多发性硬化的病因尚不清楚,中医通过辨证论治,调整病人的整体状态,减轻患者症状,减少后遗症,改善患者的生存质量。中药可减少多发性硬化缓解期的复发率,延缓病变发展。特别是活血化瘀、补肾的中药多具有调节免疫作用,故较长时间服用中药可预防多发性硬化复发。中药副作用小,可长期服用,且可减轻激素的副作用,减少激素用量,甚至替代激素。中药治疗费用较西药低很多,比较适合中国国情。因此,中药治疗MS前景看好。